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重慶市合川區(qū)人民政府辦公室關于

印發(fā)《合川區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》的通知

（合川府辦發(fā)〔2024〕37號）

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各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處，區(qū)政府各部門，有關單位：

《合川區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施方案》已經區(qū)政府同意。現印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

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合川區(qū)健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度

實施方案

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為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《重慶市人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號）精神，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，現提出如下實施方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入學習貫徹黨的二十大精神，全面落實習近平總書記對重慶提出的重要指示要求，認真落實市委六屆二次、三次、四次、五次全會精神，認真貫徹市委市政府、區(qū)委區(qū)政府的決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準。健全完善統一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，貫徹落實醫(yī)療救助制度市級統籌。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、重點任務

（一）科學確定醫(yī)療救助對象范圍

醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據救助對象類別實施分類救助。

1. 對低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口，按規(guī)定給予救助。

2. 對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者），根據實際給予一定救助。綜合考慮家庭經濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況，由區(qū)民政局會同區(qū)醫(yī)保局等相關部門落實因病致貧重病患者認定工作。

3. 我區(qū)規(guī)定的其他特殊困難人員〔城鄉(xiāng)孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）、在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1—6級殘疾軍人）、在鄉(xiāng)老復員軍人、城鄉(xiāng)重度（1—2級）殘疾人員、家庭經濟困難在校大學生等〕繼續(xù)按原政策給予相應救助。

（二）強化三重制度綜合保障

1．確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔的，對特困人員按照個人繳費標準給予全額資助，對低保對象按照90%給予定額資助，對返貧致貧人口、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口和低保邊緣家庭成員按照70%給予定額資助；救助對象自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保二檔的，統一按照參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一檔個人繳費標準的100%給予資助。適應人口流動和參保需求變化，按照救助對象認定地資助參保原則，為救助對象提供多元化參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

2．促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，特困人員、低保對象和返貧致貧人口大病保險起付線降低50%，報銷比例提高5個百分點，不設封頂線；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。完善農村易返貧致貧人口醫(yī)保幫扶措施，推動實現鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障

1．明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應符合基本醫(yī)保支付范圍規(guī)定。

2．合理確定醫(yī)療救助水平。救助對象患特殊疾病在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用或門診治療的費用，經基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內費用，按比例救助。其中，對低保對象、特困人員、返貧致貧人口按70%的比例救助；納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員及因病致貧重病患者對象按60%的比例救助。年度救助限額10萬元。

救助對象患特殊疾病以外的其他疾病，在二級及以上醫(yī)療機構一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內費用超過3萬元的，經基本醫(yī)保、大病保險報銷后的政策范圍內費用，按特殊疾病的救助比例給予救助。年度救助限額6萬元。

3．健全完善托底保障措施。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，門診和住院救助共用年度救助限額，統籌資金使用，著力減輕救助對象門診慢性病、特殊疾病醫(yī)療費用負擔。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。

對規(guī)范轉診且在市內就醫(yī)的特困人員，一次性就醫(yī)費用經三重制度綜合保障后政策范圍內個人自付費用達到3000元以上的，其自付費用按70%的比例給予傾斜救助，年度救助限額2萬元。

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

1．強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。健全因病致貧返貧預警機制，對照防止返貧監(jiān)測對象范圍，結合實際確定監(jiān)測標準。發(fā)揮民政、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門信息監(jiān)測平臺作用，做好因病致貧返貧預警風險監(jiān)測，重點監(jiān)測經基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強民政、衛(wèi)生健康、醫(yī)保、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍，做到精準救助。

2．依申請落實綜合保障政策。完善依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者和納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口直接獲得醫(yī)療救助。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，簡化申請、審核、救助金給付流程。救助對象認定部門每月5日前（法定節(jié)假日順延），將當月相應救助對象名單傳送區(qū)醫(yī)保局。區(qū)醫(yī)保局在接收各類救助對象名單后及時按規(guī)定給予醫(yī)療救助。我區(qū)規(guī)定的其他特殊困難人員，由有關部門按職責做好申請受理、對象認定、分辦轉辦、信息共享及結果反饋等工作，對符合條件的按規(guī)定給予醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

（五）積極引導慈善等社會力量參與救助保障

1．發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，支持慈善組織依法開展助醫(yī)類公開募捐慈善活動，發(fā)揮補充救助作用。慈善組織應依法公開慈善醫(yī)療救助捐贈款物使用信息，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。落實我市罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

2．鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。開展基層工會臨時醫(yī)療救助，對患重特大疾病導致基本生活暫時有嚴重困難的職工，按照工會有關政策給予臨時醫(yī)療救助。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，促進普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)保有效銜接，更好覆蓋基本醫(yī)保以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產品創(chuàng)新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

（六）優(yōu)化經辦流程和綜合服務管理

細化完善救助服務事項清單，落實醫(yī)療救助經辦管理服務規(guī)程，推進政策優(yōu)化、經辦簡化、宣傳深化、信息化賦能經辦管理服務建設，提升惠民便民服務能力。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數據歸口管理。完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)療救助服務內容，醫(yī)療救助與基本醫(yī)保定點醫(yī)藥機構同步定點，強化定點醫(yī)藥機構費用管控主體責任。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)藥機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經基層首診轉診的特困人員、低保對象在區(qū)縣域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地就醫(yī)、異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行救助對象認定地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。加強醫(yī)療救助基金監(jiān)管，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保醫(yī)療救助基金安全高效、合理使用。

三、保障措施

（一）加強組織領導

各鎮(zhèn)街、各部門要將落實困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障作為加強和改善民生的重點任務，強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。要落實主體責任、細化政策措施、強化監(jiān)督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，針對群眾關心關注的熱點問題，及時回應社會關切，合理引導社會預期，營造良好輿論氛圍。

（二）加強部門協同

建立健全部門協同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統籌協調。區(qū)醫(yī)保局要統籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。區(qū)民政局要做好低保對象、特困人員、低保邊緣家庭成員、城鄉(xiāng)孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童）等救助對象認定工作，會同有關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。區(qū)財政局要按規(guī)定做好資金保障。區(qū)衛(wèi)生健康委要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。區(qū)稅務局要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。合川金融監(jiān)管分局要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。區(qū)鄉(xiāng)村振興局要做好農村易返貧致貧人口監(jiān)測和相關信息共享。區(qū)總工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。區(qū)殘聯要做好城鄉(xiāng)重度（1—2級）殘疾人員認定工作和相關信息共享。區(qū)退役軍人事務局要做好在鄉(xiāng)重點優(yōu)撫對象（不含1—6級殘疾軍人）、在鄉(xiāng)老復員軍人的認定工作和相關信息共享。各高校做好家庭經濟困難在校大學生的認定工作。

（三）加強基金預算管理

在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統籌層次與基本醫(yī)保統籌層次相協調，提高救助資金使用效率。

（四）加強基層能力建設

加強基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設，統籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，落實專崗負責醫(yī)療救助工作，做好相應保障。依托基層醫(yī)保經辦機構和定點醫(yī)療機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助困難群眾。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經辦隊伍。

本方案自發(fā)布之日起施行。??????